Memo_Convergences and Divergences in Mortality

Jacques Vallin, France Meslé, 2004. Convergences and Divergences in Mortality: A new Approach of Health Transition[J]. Demographic Research, Special 2: 11–44.
本文作者Jacques Vallin与France Meslé的单位均系法国国立人口学研究所，这篇论文发展了Omran在1971的论文，并提出了基于健康转变的阶段划分，即其一，战胜传染病阶段（the Vanquishing of Infectious Diseases），其二，心血管革命阶段（the Cardiovascular Revolution），其三，对抗衰老阶段（the Fight Against Ageing）。第一个阶段即Omran的流行病转变三阶段。
但Vallin等人尤其认为，每个阶段需要更细的划分，即每阶段均包含一个先发散后收敛的子阶段，这使对死亡率转变的描述更为连续了。对其内容可以扼要如下。

一、引言

扼要Omran的三阶段转变，包括如下：其一，瘟疫与饥荒时期（Age of Pestilence and Famine），预期寿命一般低于30岁；其二，瘟疫消退期（Age of Receding Pandemics），预期寿命高于30岁，但低于50岁；其三，退行性疾病与人为疾病期（Age of Degenerative and Man-made Diseases），死亡率下降趋于平缓，按联合国旧的预测是，不同国家的预期寿命大约在到达75岁开始趋于停滞（收敛）。
Omran以后，有两个方面的主要批评。第一，在1970年代前后，一批学者开始提出了第四阶段“心血管革命阶段”，有学者将收敛点修订至85岁，但这一阈值仍然受到了广泛质疑。第二，流行病转变在各国遭遇了挫折，东欧国家缺乏向第四阶段过渡的条件、非洲国家则尚未完成第二阶段至第三阶段的转变。更具体讲，东欧国家受社会主义集中管理，不仅缺乏有效的卫生系统应对慢性病，同时第四阶段也更转向了个体要对自己的健康负责；非洲国家则是由于艾滋病等新疾病的肆虐，缺乏资金以负担卫生政策。但Vallin认为，上述新情况并未根本性挑战Omran的理论，因为传染病永远不可能被消除，只能是被控制，如果放松控制，那么人类死亡率已取得的成果，仍有可能大幅倒退。
因此，就后发国家能否像控制传染病一样，在心血管疾病转变中追赶先发国家，Vallin等人援引Julio Frenk（1991）提出的“健康转变”来替换“流行病转变”的概念，阶段性划分仍然有用，但更需要考虑的是转变方向和速率问题。我们应当认识到，整个健康转变阶段是连续的，且每一个子阶段都包含着发散、收敛的子过程。

二、第一阶段健康转变：Omran三阶段流行病转变

在18世纪中期以前，人类的预期寿命一直未超过30岁至35岁。而18世纪中叶之后的欧洲，在大约两个世纪内，预期寿命持续提高，这是Omran试图解释的现实问题，即欧洲完成了从传染病至慢性病的流行病根本性过渡，人为疾病成为了全球预期寿命增长开始停滞的新因素。

（一）先发国家

在传染病消退阶段，可以被分为两个子阶段，对于早期先发国家（欧洲、日本等）而言，其最初所带来的快速发散阶段，与后期其他后发国家追赶来的快速收敛阶段。在20世纪60年代中期，所有国家都在72岁至76岁之间的5岁以下的范围内；与之相对，19世纪之交，这些国家的预期寿命介于33岁至60岁之间，这意味着大约有27岁的差距。

（二）后发国家

对于后发国家（亚非拉发展中国家）而言，其健康转变有两个特征。
第一，发展中国家在最大差异阶段的预期寿命范围要大于过去的工业化国家，在20世纪50年代末，就女性预期寿命，也门为35岁、波多黎各为71岁，也门比波多黎哥低了36岁，而同阶段工业化国家的最大差距为27岁；第二，发展中国家的预期寿命比欧洲国家以前提高得更快，在45年内，也门的预期寿命增加了28岁，先发国家的预期寿命在同阶段则仅增加了13岁。此外，尽管撒哈拉以南非洲似乎成为了一个例外，但检视数据，撒哈拉非洲的不寻常趋势并未与理论相矛盾，事实上，其轨迹没有低于代表欧洲转型最慢速度的最低速率；同时，如果考虑艾滋病、经济衰退等多因素，撒哈拉非洲实际上只是放缓了下降速度，而非没有下降。

三、第二阶段健康转变：心血管革命

（一）新阶段的发散：西方与东方

Omran以后，Vallin认为在新的阶段，工业化世界被分为了西方与东方，而非先发与后发。尽管20世纪60年代，西方国家经历了十年左右的放缓，但很快重新开始了快速下降；与之相对，东方国家经历了快速下降后，却出现了长期停滞甚至恶化。
从1965年到2000年，日本的预期寿命（男女）从71岁增加到81岁，但俄罗斯的预期寿命从69岁下降到66岁。尽管其他国家之间的对比不那么明显，但这一趋势是系统性的，至少在80年代末，西方和东方之间已经形成了明显的鸿沟。
在1990年代以后，所有其他东欧国家都开始了一个新的收敛阶段。捷克共和国是这些国家中第一个在80年代末重新取得进展的国家，其次是90年代初的波兰和匈牙利，还有斯洛伐克、罗马尼亚及保加利亚等，千禧年来似乎也进入了这一新的阶段。自1991年以来，捷克共和国和波兰的预期寿命增长超过了日本，比日本的2.0岁增长了3.3岁。按照这种速度差，尽管他们需要一些时间才能赶上日本（捷克共和国42年，波兰甚至48年），但趋势正朝着正确的方向发展。此外，与日本的比较并不是最恰当的，因为日本可能已经进入了健康转型的第三阶段。更显而易见的是，捷克共和国和波兰实际上正在追赶荷兰这样的国家。

（二）心血管死亡率的作用：英国、俄罗斯及中欧国家

Vallin比较了1965年至2000年间，英国、俄罗斯及东欧国家的预期寿命死因变化。
其一，在英国。除婴儿死亡率的下降外，英国预期寿命的其他年龄段增长（5.3岁）源于成年人心血管死亡率的下降，这一下降高达3.5岁，占总增长（6.4岁）的50%以上。在成人年龄段的增长的其他来源中，“其他疾病”和“所有癌症”（包括吸烟相关肺癌等“人为疾病”）的下降也起着重要作用。因此，在此期间，英国显然受益于这些疾病的减少，根据Omran的理论，这些疾病是流行病学过渡的“第三阶段”的主要特征，可以说已经完成了健康过渡的第二阶段。
其二，在俄罗斯。所有这些年龄段都受到心血管死亡率增加的影响，据估计，仅心血管死亡率就减少了3年的预期寿命。俄罗斯是一个仍然符合Omran“第三时期”的国家的教科书式的例子：退化性和人为疾病非常严重，以至于传染病的持续下降的成果不再能弥补其损失。同样的趋势也出现在前苏联的其他共和国，如乌克兰、白俄罗斯，甚至波罗的海国家。
其三，在中欧国家。中欧国家则不如此。以波兰为例，负面趋势早在1991年就被逆转了。在1965年至1991年的恶化期间，波兰的分年龄和分死因对预期寿命下降的贡献与俄罗斯相当相似。自1991年以来，除了婴儿死亡率下降0.5年之外，成人年龄（2.2岁）的大部分增长都是由于心血管死亡率下降（1.6岁）。
因此，Vallin认为，西方工业国家和东方工业国家之间的这种发散-收敛的双重现象，可以说是主要基于人为和心血管疾病趋势的第二阶段健康转型的最佳例子。
最初，随着一条新途径的出现，这种发散出现了，在前一阶段与传染病的斗争中取得了几乎所有预期成果后，重新确立了预期寿命的进步。一些国家，如日本及几乎所有西方国家，很快就将新技术（如新的心血管疾病预防手段）的益处最大化，而其他国家，主要是东欧国家，则未能做到这一点。Vallin认为前共产主义国家的失败很可能是由于双重劣势。其一，他们的经济困难阻碍了昂贵的新技术的传播；其二，高度集中的社会系统非常适合抗击传染病，但在通过行为和生活方式的改变，让个人对自己的健康负责方面则十分不利。

四、第三阶段健康转变：老龄化进程

在本节，Vallin继续讨论了西方工业国家预期寿命的最新趋势，即西方国家是否已经进入健康转型的第三阶段？特别是对于女性，在1980年后开始出现了新的发散，但这一过程对男性来说则不太清楚，值得注意的是，2000年男性的预期寿命仍然低于1980年女性的预期寿命。例如，在日本，2000年男性预期寿命为77.4岁，而1980年女性预期寿命已为78.8岁；在美国更为明显，2000年男性为74.1，而1980年女性为77.4。显然，女性在健康转型的道路上要比男性走得更远，因此，如果有新的阶段，女性更有可能首先进入新的阶段。

（一）已经转型：英国、法国及日本

Vallin以英国、法国、日本、丹麦、荷兰等国家为案例。总体而言，英国、法国、日本或已经进入第三阶段，丹麦、荷兰处于第二阶段向第三阶段的过渡阶段。
在英国、法国、日本。1965-1997年期间，英国的心血管死亡率下降在这四个国家的预期寿命增长中所占比例最大，但最大的贡献并不都来自同一年龄段。虽然成人年龄以前是主要的贡献者，但在过去二十年中，最大的影响是年龄最大的群体。这在法国尤其如此，在日本更是如此，1980至1999年间，日本的人均寿命增加了5.6岁。老年人在心血管死亡率下降中的作用越来越大。

（二）正在转型：丹麦与荷兰

在丹麦。值得注意的是，尽管心血管疾病有所进展，但预期寿命的增长会因人为疾病的恶化而停止，如在丹麦，女性预期寿命在1980年至1995年期间停滞不前，直到1995年突然恢复。Vallin讨论了1980-1995年和1995-1998年两个时期年龄和死因死亡率趋势对预期寿命变化的贡献。在第一个时期，如果只涉及心血管疾病，丹麦女性的预期寿命可能会略有提高，但这一进步被癌症、呼吸系统疾病和消化系统疾病等其他死亡原因的逆转趋势完全抹杀，而这些疾病实际上主要与吸烟和饮酒有关。仍就丹麦而言，在最第二个时期中，心血管疾病下降的影响则不仅比前15年更为显著，且更集中于年龄最大的人群，在这三年中，丹麦的影响甚至比日本和法国更为明显。这意味着在这方面，丹麦实际上开始赶超法国和日本。虽然，这一不断增长的进步来源会受到成年期人类疾病持续恶化的部分抵消。总得讲，丹麦女性似乎仍处于第二阶段向第三阶段的过渡期。
在荷兰。女性预期寿命在1980-1988年期间仍在上升，但在1988年至2000年间则有所停滞。前一时期受心血管疾病下降影响，荷兰可能完成了健康过渡的第二阶段，尽管在后一时期心血管疾病下降的涉及年龄更大，但总体而言，这一下降很低，速度也很慢，这暗示荷兰进入第三阶段的时间很晚，且与丹麦的快速下降有很大区别，同时，85岁以上的高龄死亡率仍然很高，这与对抗老龄化阶段的特征差异很大。此外，80年代以来，医学界越来越认为，如阿兹海默等精神疾病导致的死亡应该被单独归类，且精神类疾病应该被视为可以被治愈的，而这可能意味着荷兰低估了因心血管死亡率下降而导致的预期寿命增长。
上述国家之间的比较清楚地表明，以老龄化进程为中心的健康过渡的第三阶段的想法应该被提出了，这一阶段仍然首先引发新的发散，但会以收敛结束。

五、结论

最后，Vallin认为，将Omran的流行病学转变视为全球健康转变过程的第一个阶段更为现实，这一转变过程根据健康战略的不同变化又可以分为几个子阶段。但总得讲，都经历先发散后收敛的过程。
因此，Vallin总结了全文新的健康转变阶段，即战胜传染病阶段、心血管革命阶段，最后是对抗衰老阶段。事实上，对于不同国家，这些阶段可能发生在不同的时间；而且，在没有完成前一个阶段的情况下，也有可能进入一个新阶段。例如，一些发展中国家很可能在全面降低传染病死亡率之前就已经进入了降低心血管死亡率的第二阶段；同样，如丹麦可能在进入了第三阶段以后，才完全解决第二阶段典型的人为疾病问题。